Desenho esquemático das imunoglobulinas, particularmente IgD, IgE e IgG. Alguns estudos sugeriram reações autoimunes, mediadas pelo aumento na concentração de imunoglobulinas (anticorpos), em certos casos de gagueira.

Relatos clínicos publicados na última década têm sugerido que alguns casos de gagueira podem estar associados a reações autoimunes:

• Em 2004, Tsao & colaboradores [1] relataram o caso de um homem de 63 anos que desenvolveu gagueira após infecção por H. pylori.
• Em 2009, Theys & colaboradores [2] relataram o caso de um rapaz de 16 anos que desenvolveu gagueira após infecção por rotavírus.
• Em 2010, Maguire & colaboradores [3] relataram o caso de um menino de 6 anos que desenvolveu gagueira após infecção por estreptococos do grupo A, preenchendo critérios para PANDAS (“Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections”).

Localizei mais dois artigos que relatam casos de gagueira devido a reações autoimunes. O primeiro deles se refere a PANDAS associada à síndrome de hiperimunoglobulina D (síndrome hiper-IgD).

O diagnóstico de PANDAS se refere a distúrbios neuropsiquiátricos (particularmente, transtorno obsessivo-compulsivo e tiques) que iniciam ainda na infância devido à reação autoimune para infecção por estreptococos do grupo A. O quadro clínico não é constante, ou seja, há períodos melhores e piores, com especial intensificação dos sintomas durante novas infecções por estreptococos do grupo A.

A síndrome hiper-IgD faz parte do grupo de “síndromes de febres periódicas” [4, 5]. Como o próprio nome diz, são quadros clínicos cujo principal sintoma é febre recorrente, mas também ocorrem outros sintomas a depender da síndrome específica [4, 5].

A síndrome hiper-IgD é caracterizada por febre alta recorrente, cefaleia, inflamação dolorosa dos linfonodos cervicais, dor abdominal, vômitos, diarreia, artrite e lesões cutâneas [4, 5]. Cada crise pode durar de três a sete dias [4, 5]. É uma condição hereditária (autossômica recessiva), com mutação no gene mevalonato quinase, que sintetiza uma enzina envolvida na síntese de diversas moléculas, como o colesterol e a vitamina D [4, 5]. A síndrome geralmente se manifesta já no primeiro ano de vida [4, 5]. Vacinações, infecções virais e estresse geralmente precipitam as crises febris [4, 5]. Exames laboratoriais evidenciam elevadas taxas de IgD (acima de 100.000 U/L) [4, 5].

Caso clínico

Ray & colaboradores [4] relataram o caso de um menino de nove anos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno obsessivo-compulsivo, síndrome de Tourette e gagueira. Na família, havia outros casos de transtorno obsessivo-compulsivo e de reações autoimunes, mas não de gagueira. O desempenho escolar da criança era abaixo do esperado, com necessidade de auxílio externo para fazer as tarefas. Ele era zombado na escola devido à gagueira.

Quando a criança tinha dois anos e meio, começou a ter crises febris (de 38 a 40ºC). As crises duravam cerca de três ou quatro dias e retornavam a cada três ou quatro semanas. Aos seis anos, as crises ficaram mais espaçadas, ocorrendo entre quatro e seis semanas. Foi atestado que ele era portador de uma mutação no gene mevalonato quinase, confirmando o diagnóstico de síndrome hiper-IgD.

O menino também apresentava altas taxas de antiestreptolisina O. Devido ao quadro clínico psiquiátrico (TOC e Tourette) e também devido ao anticorpo elevado, foi diagnosticado PANDAS. Foi realizada tonsilectomia quando o paciente tinha sete anos.

Durante as crises febris, os sintomas psiquiátricos exacerbavam, principalmente a hiperatividade e os tiques (motores e vocais). Além disso, também havia sinais típicos da síndrome hiper-IgD: aumento dos linfonodos cervicais, cefaleia, dor abdominal, artralgia nos joelhos, vômitos, diarreia e lesões cutâneas. As crises eram tratadas com medicamentos anti-inflamatórios.

O transtorno obsessivo-compulsivo, a síndrome de Tourette e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade foram tratados com medicamentos. Através da comparação dos protocolos de avaliação pré e pós-tratamento, verificou-se que houve uma melhora de 50% nas obsessões, compulsões, tiques motores e tiques vocais. Infelizmente os autores não forneceram informações sobre a melhora (ou não) da gagueira. Escrevi a um dos autores perguntando sobre a evolução da gagueira, mas não obtive resposta.

Portanto, Ray & colaboradores relataram outro caso de gagueira associado a PANDAS, além da associação com outra afecção que envolve o sistema imune (a síndrome hiper-IgD).

Para finalizar, uma reflexão: um dos relatos mais comuns na clínica de gagueira se refere à impressão que ela é psicológica porque oscila (às vezes está melhor, às vezes está pior). Tanto PANDAS, quanto a síndrome hiper-IgD envolvem substratos físicos. Nos quadros clínicos de PANDAS, há aumento na concentração de anticorpos específicos relacionados aos estreptococos do grupo A. Embora o aumento na concentração de anticorpos seja constante, os sintomas pioram com novas infecções (que aumentam ainda mais a concentração de anticorpos). Da mesma forma, na síndrome hiper-IgD, a mutação no gene mevalonato quinase é constante, mas as crises febris ocorrem uma vez por mês, aproximadamente. Ou seja, as duas condições envolvem substratos físicos e ambas apresentam oscilação em suas manifestações.

Referências

[1] Tsao, J. W.; Shad, J. A.; Faillace, W. J. (2004). Tremor, aphasia, and stuttering associated with Helicobacter pylori infection. The American Journal of Medicine, 116, 211-212.

[2] Theys, C.; van Wieringen, A.; Tuyls, L. & De Nil, L. (2009). Acquired stuttering in a 16-year-old boy. Journal of Neurolinguistics, 22, 427-435.

[3] Maguire, G. A.; Viele, S. N.; Agarwal, S.; Handler, E. & Franklin, D. (2010). Stuttering onset associated with streptococcal infection: a case suggesting stuttering as PANDAS. Annals of Clinical Psychiatry, 22, 283-284.

[4] Ray, P. C.; Tas, D. A.; Celik, G. G.; Tahiroglu, A. Y.; Avci, A. & Erken. E. (2013). Periodic fever and hyperimmunoglobulin D syndrome in a boy with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A β-hemolytic streptococcus. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 23, 302-304.

[5] Jesus, A. A.; Oliveira, J. B.; Hilário, M. O. E.; Terreri, M. T. R. A.; Fujihira, E.; Watase, M.; Carneiro-Sampaio, M. & Silva, C. A. A. (2010). Síndromes autoinflamatórias hereditárias na faixa etária pediátrica. Jornal de Pediatria, 86, 353-366.