Um relato relativamente frequente na clínica de gagueira refere-se a oscilações no grau de fluência de acordo com a temperatura corporal. Por enquanto, esses relatos permanecem no terreno do caricato, mas penso que há uma explicação fisiológica para eles.
Relatos clínicos
Os relatos a seguir são casos clínicos reais e foram autorizados pelos pacientes e/ou responsáveis.
O pai de um menino referiu que a gagueira do filho piorou durante uma viagem de férias. A viagem foi para uma região litorânea, cuja água do mar foi considerada fria. Durante o dia, o menino permanecia bastante tempo na água. Além do contato frequente com a água fria do mar, também ocorreu privação de sono durante a semana no litoral, porque a criança dormia em torno da meia-noite e acordava às sete da manhã. A gagueira da criança foi piorando ao longo da semana no litoral e melhorou logo após a volta para casa quando os banhos de mar cessaram e as horas de sono aumentaram.
A mãe de um paciente adolescente refere que a gagueira dele melhora quando a família passa uma semana em uma estação de águas termais. Neste local, há diversas piscinas de água morna, onde eles costumam passar boa parte do tempo. A gagueira costuma melhorar logo no segundo dia de permanência na estação de águas. Ao retornar para casa, a gagueira progressivamente retorna ao habitual.
Um paciente adulto refere que sua gagueira melhora quando ingere uma boa quantidade de bebidas quentes, como chás e sopas. Refere que precisa sentir sua garganta aquecida para experimentar a melhora na fala. O paciente relata ainda que, quando precisa falar o dia inteiro devido a exigências da sua profissão, sente os músculos da região da garganta cada vez mais quentes e a fluência melhor. Quando gagueja, a região em que este paciente mais sente tensão é justamente na faringe e na laringe.
Uma paciente adulta relata seu gosto por banhos de chuveiro quentes e demorados. Ela refere se sentir melhor após banhos quentes em comparação a banhos mornos ou frios. Além disso, também faz uso de bolsas de água quente na região posterior do pescoço e na cintura escapular quando sente essas regiões tensas e doloridas. Segundo sua impressão, essas manobras geram maior relaxamento muscular e isso suaviza a gagueira.
Penso que esses relatos podem ser compreendidos através de uma das funções dos músculos estriados esqueléticos, que é a produção de calor. Quando a temperatura interna do corpo diminui, os músculos contraem de forma reflexa, sendo que a maior parte da energia utilizada na contração muscular é liberada em forma de calor. Por outro lado, quando a temperatura interna do corpo aumenta, os músculos deixam de receber ordem reflexa para contrair e permanecem mais relaxados.
Fisiologia da temperatura corporal
A manutenção da temperatura corporal em uma faixa razoavelmente estreita é de suma importância para que as funções celulares ocorram de forma adequada [1, 5]. Se a temperatura corporal abaixa ou diminui muito, as células não conseguem manter a estabilidade das estruturas (principalmente das proteínas) e não conseguem induzir as reações químicas necessárias à vida [5]. Então é vital que a temperatura corporal seja monitorada e controlada de forma contínua. O organismo possui duas formas de fazer isso.
A forma mais importante para manter a temperatura corporal no nível adequado é através do comportamento, ou seja, a sensação subjetiva de frio ou calor faz com que tomemos atitudes para aumentar ou diminuir a temperatura corporal [1]. Se está frio, colocamos mais um agasalho, vamos para um ambiente mais aquecido, bebemos algo quente, começamos a nos movimentar mais [5]. Se está quente, colocamos uma roupa mais leve, nos protegemos do sol, bebemos algo frio, procuramos não nos movimentar muito [5].
Entretanto, além das ações comportamentais para a manutenção da temperatura corporal, o organismo também possui um “termômetro interno” para fazer a regulação mais fina da temperatura corporal. Este termômetro está localizado no hipotálamo e conta com uma “rede de auxiliares” distribuídos pelo corpo.
A temperatura interna corresponde à temperatura dos tecidos profundos do organismo [1]. Órgãos como o encéfalo, o coração e o fígado tem alto metabolismo e produzem muito calor [1]. Uma das maneiras de medir a temperatura é pela cavidade oral, região em que se situa geralmente entre 36 e 37,5ºC [1]. Entretanto, se a temperatura externa está negativa, a temperatura na cavidade oral pode chegar a 35,5ºC [1]. Por outro lado, se o indivíduo (adulto ou criança) está em atividade física intensa ou se está sob forte emoção, a temperatura na cavidade oral pode chegar a 40ºC [1].
A temperatura corporal interna resulta do balanço constante entre a produção e a perda de calor. Vamos analisar esses dois fatores.
Produção de calor
A produção de calor é consequência direta do metabolismo celular [1]. O organismo produz calor de diversas formas. A forma principal é pela taxa basal de metabolismo, ou seja, as atividades normais de funcionamento de todas as células do organismo geram calor [1]. Mas também existem formas adicionais de produção de calor. Uma delas refere-se à atividade muscular, ou seja, quando o indivíduo está engajado em alguma atividade física, ocorre taxa extra de metabolismo, com maior geração de calor [1]. Além disso, determinados hormônios (como o hormônio de crescimento, a testosterona e a adrenalina) também geram taxa extra de metabolismo, com maior produção de calor [1].
Além da produção interna de calor, o organismo também possui um sistema de isolamento, composto pela pele, pelo tecido subcutâneo e, principalmente, pela gordura subcutânea [1].
Existem receptores corporais para frio e calor. Eles não estão distribuídos igualmente pelo corpo. A percepção do frio ocorre principalmente pela pele, porque é do ambiente externo que o frio pode vir e não do interno [1, 5]. Na pele, existem dez vezes mais receptores nervosos de frio em comparação aos de calor. Quando esses receptores passam a sinalizar que a temperatura da pele está mais baixa do que a temperatura interna, os impulsos ativam os núcleos pré-óptico e anterior do hipotálamo, que possuem neurônios que respondem ao frio [1, 5]. Esses dois núcleos também ativam o núcleo posterior do hipotálamo. Veja aqui um esquema anatômico dos núcleos hipotalâmicos. A partir do momento em que os neurônios sensíveis ao frio são ativados, o hipotálamo dispara uma série de ações reflexas, tão mais intensas quanto maior for a sinalização de queda de temperatura.
O primeiro reflexo é a contração dos músculos eretores dos pelos, que causam piloereção (os pelos do corpo ficam “arrepiados”) [1, 5]. Este mecanismo não é tão importante em seres humanos, mas é muito importante para mamíferos com grande quantidade de pelos, porque ajuda a reter o ar quente que está sob a pele.
O segundo reflexo é a constrição da ampla rede de vasos sanguíneos distribuídos na pele [1, 5]. Com a diminuição do calibre dos vasos sanguíneos mais periféricos, o sangue passa a se concentrar mais no interior do organismo, o que ajuda a reter o calor corporal.
O terceiro reflexo são os tremores musculares [1, 5]. No núcleo dorsomedial do hipotálamo, existe uma região chamada de “centro motor primário do tremor” [1]. Esta região é desinibida pelos estímulos vindos dos receptores de frio distribuídos na pele e pelos neurônios sensíveis ao frio presentes nos núcleos pré-óptico e anterior do hipotálamo [4]. O centro motor primário do tremor, por sua vez, desinibe a região bulbar da rafe, que contém neurônios premotores simpáticos e somáticos [4]. As eferências da rafe bulbar induzem a ativação dos motoneurônios do tronco encefálico e da medula espinhal [4]. Como resultado, ocorre aumento do tônus dos músculos esqueléticos de todo o corpo, incluindo os músculos relacionados à fala. É familiar a todos a situação de “ficar tremendo de frio” [5]. O aumento do tônus dos músculos esqueléticos varia de acordo com a queda na temperatura corporal: se a queda de temperatura for pequena, o aumento do tônus é pequeno. Mas, quando a queda da temperatura corporal é grande, o aumento do tônus dos músculos esqueléticos também é grande. É neste momento que os tremores musculares se tornam perceptíveis. O tônus muscular pode aumentar até certo ponto. Quando a máxima tensão muscular é atingida, os fusos musculares disparam o reflexo contrário, ou seja, para relaxamento muscular, a fim de proteger os músculos contra possíveis lesões por excesso de contração [1]. O tremor muscular é isto: o aumento intenso da tensão muscular causado pelo reflexo disparado pelo hipotálamo seguido pela diminuição súbita da tensão muscular causada pelo reflexo disparado pelos fusos musculares. Então ocorrem as oscilações musculares bruscas. Também é familiar a todos a situação de “bater queixo” quando o frio é extremo. Quando o reflexo disparado pelo centro motor primário do hipotálamo está totalmente ativo, ou seja, quando os tremores atingem toda a musculatura estriada esquelética do organismo, a produção de calor aumenta em cinco vezes [1, 5].
Abrindo um parêntese para comentar o primeiro caso clínico: o contato constante da pele criança com a água fria do mar fez com que os receptores de frio disparassem, sinalizando para o hipotálamo que era necessário produzir mais calor a fim de manter a temperatura corporal. O hipotálamo, então, ativou o centro motor primário do tremor para geração de calor através do aumento do tônus muscular, chegando ou não até a produção de tremores. O aumento da tensão muscular devido ao reflexo hipotalâmico, em conjunto com a privação de sono, piorou o controle motor da fala.
O quarto reflexo é a termogênese química por adrenalina [1, 5]. As glândulas adrenais liberam mais adrenalina no sangue, o que aumenta a taxa de metabolismo. Com mais adrenalina, o excesso de nutrientes celulares é oxidado e libera energia na forma de calor, mas sem formar trifosfato de adenosina (é o desacoplamento da fosforilação oxidativa).
O quinto reflexo é a termogênese química por gordura marrom [1, 5]. A gordura marrom é suprida por fibras nervosas simpáticas. A ativação dessas fibras faz com que a gordura marrom seja oxidada e libere calor, mas também sem formar trifosfato de adenosina. Em seres humanos, a termogênese via gordura marrom é muito importante para bebês (os quais não conseguem produzir calor via tremores devido à imaturidade de seu sistema muscular), mas também ocorre em adultos [5].
O sexto reflexo é a termogênese química por tiroxina [1, 5]. A estimulação dos neurônios sensíveis ao frio do hipotálamo estimula a tireoide a produzir mais tiroxina, um hormônio que aumenta o metabolismo celular. Este reflexo não é imediato: leva semanas para começar a agir, porque depende da hipertrofia da tireoide.
Perda de calor
Também existe perda de calor pelo organismo. A perda de calor ocorre quando a temperatura interna do organismo está elevada. Isso normalmente ocorre quando o indivíduo ingere alimentos quentes (chás, sopas), quando está praticando atividade física, quando está sob forte emoção ou quando a temperatura externa está muito elevada.
Os receptores de calor estão distribuídos principalmente no interior do corpo (no encéfalo, na medula espinhal, na cavidade abdominal, em grandes veias) e não na pele, porque justamente são os órgãos internos que estão constantemente produzindo calor através do metabolismo [1, 5].
Quando os receptores nervosos de calor distribuídos pelo corpo começam a disparar, eles ativam os neurônios sensíveis ao calor dos núcleos pré-óptico e anterior do hipotálamo [1, 4, 5]. O sistema simpático então dispara reflexos na pele de todo o corpo.
O primeiro reflexo é a ativação das glândulas sudoríparas da pele [1, 5]. A glândula em si está localizada na derme; é ela que produz o suor, composto basicamente de água e cloreto de sódio [1]. A glândula se comunica com o meio externo através de um duto, que parte da derme e vai até a epiderme; é ele que conduz o suor para a superfície da pele [1]. O suor é um meio eficaz de se perder calor, porque a água é capaz de absorver muito calor. Quando este reflexo está ativado, a sensação subjetiva de sede é maior. Esta é a forma mais importante de perda de calor pelo organismo, porque ela é eficaz tanto para situações em que a temperatura do corpo é maior do que a temperatura do ambiente externo (por exemplo, em atividade física intensa ou em estado febril) e também quando a temperatura do ambiente é maior do que a temperatura do corpo (por exemplo, em saunas ou em regiões áridas) [1, 5].
O segundo reflexo é a dilatação da ampla rede de vasos sanguíneos distribuídos na pele [1, 5]. É a situação em que a pele fica ruborizada. Quando os vasos sanguíneos estão totalmente dilatados, a perda de calor por este mecanismo aumenta em oito vezes [1, 5]. O aumento do fluxo sanguíneo na pele é o reflexo mais efetivo de transferência de calor do interior do corpo para a pele. A principal forma de perda de calor a partir da pele ocorre pela emissão de raios infravermelhos [1, 5]. Uma forma menos importante é através da condução direta do calor da pele para o ar [1, 5]. A forma menos importante é através da condução direta do calor da pele para os objetos [1, 5]. Esta forma de perda de calor só é eficaz quando a temperatura do ambiente externo é menor do que a temperatura da pele.
Além disso, também são inibidos os reflexos que geram produção de calor (a piloereção, a termogênese muscular e as termogêneses químicas). Em relação à termogênese muscular, o leve aumento da temperatura corporal já é suficiente para induzir o relaxamento muscular. Existem estudos que mostram, por exemplo, que banhos quentes (água a 39ºC) e com duração de 10 minutos, já são capazes de reduzir a rigidez muscular [3]. Entretanto, não se sabe exatamente como o calor induz a redução do tônus muscular. Uma possibilidade é que o aumento de temperatura afete a estabilidade química das moléculas de proteínas [2]. As fibras musculares se diferenciam, justamente, pela presença dos filamentos proteicos de actina e miosina. O aumento de temperatura afetaria a estabilidade tridimensional das moléculas, interferindo em sua capacidade de contração [2]. O aumento de temperatura também é acompanhado pela síntese de proteínas celulares específicas para choque térmico, as chamadas chaperonas, as quais, 24 horas após a ocorrência de choque térmico, encontram-se em número elevado no interior das fibras musculares [2].
Agora podemos retomar os demais casos clínicos relatados no início do texto. O segundo e o quarto casos são exatamente opostos ao primeiro. O contato com a água morna da piscina ou do chuveiro desativou o reflexo hipotalâmico para termogênese muscular e induziu maior relaxamento da musculatura corporal como um todo. O terceiro caso é específico à região oral, no qual foi induzida resposta reflexa de forma mais localizada, mas também levando ao relaxamento da musculatura de fala e consequente facilitação na fluência.
Penso, portanto, que os relatos que se ouve com frequência na clínica de gagueira sobre o efeito da temperatura corporal no grau de fluência não são apenas caricatos e que devem ser analisados sob a perspectiva da homeostase fisiológica.
Referências
[1] Guyton, A. C. & Hall, J. E. (1996). Body temperature, temperature regulation, and fever. In: Textbook of medical physiology (pp. 911-922). 9th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.
[2] Locke, M. & Celotti, C. (2014). The effect of heat stress on skeletal muscle contractile properties. Cell Stress and Chaperones, 19: 519-527. [Texto na íntegra aqui].
[3] Mizuno, K.; Tanaka, M.; Tajima, K.; Okada, N.; Rokushima, K. & Watanabe, Y. (2010). Effects of mild-stream bathing on recovery from mental fatigue. Medical Science Monitor, 16(1): CR8-14. [Texto na íntegra aqui].
[4] Nakamura, K. (2011). Central circuitries for body temperature regulation and fever. American Journal of Physiology – Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 301: R1207-R1228. [Texto na íntegra aqui].
[5] Tansey, E. A. & Johnson, C. D. (2015). Recent advances in thermoregulation. Advances in Physiology Education, 39: 139-148. [Texto na íntegra aqui].
