Biossegurança (III)

No dia-a-dia clínico, são utilizados materiais descartáveis e reutilizáveis.

Os materiais descartáveis incluem luvas de procedimento, máscaras, espátulas, tubos de fonação confeccionados em plástico e capas de proteção para microfones. Esses materiais são descartados após o uso.

Por outro lado, os materiais reutilizáveis incluem espéculos, espelho nasal milimetrado, guias de língua e tubos de fonação confeccionados em silicone. Brinquedos que foram levados à boca também entram neste cômputo. Esses materiais precisam receber desinfecção ou esterilização antes de serem reutilizados por outro paciente. O ideal é que os materiais sejam manuseados com luvas até serem desinfetados ou esterilizados.

Os materiais reutilizáveis podem ser classificados em três categorias: não críticos, semicríticos e críticos. Os materiais utilizados na fonoaudiologia são considerados como não críticos ou semicríticos. Os materiais não críticos entram em contato apenas com a pele íntegra, enquanto os semicríticos entram em contato com mucosas (oral, nasal, auditiva). Portanto, esses materiais requerem descontaminação antes de serem reutilizados por outro paciente.

 

Limpeza

A primeira etapa é sempre a limpeza do material. A limpeza remove sujidades visíveis, reduz a quantidade de micro-organismos, garante a eficácia da desinfecção ou da esterilização e preserva a vida útil dos materiais.

A limpeza deve sempre ser feita com equipamentos de proteção individual adequados:

• Luvas de borracha são sempre indicadas devido ao contato direto das mãos com as sujidades presentes nos artigos e com o detergente enzimático;
• Avental impermeável é indicado para proteção da roupa contra respingos de detergente enzimático;
• Máscara e óculos de proteção são indicados se houver risco de respingos no rosto.

Os materiais devem ser mergulhados em detergente enzimático por 10 minutos (não esfregar, apenas mergulhar). Após esse período, os materiais mergulhados no detergente enzimático devem ser esfregados com esponja e/ou escova. O enxágue é feito com água corrente. A secagem deve ser feita preferencialmente com papel toalha. Se for feita com toalha de tecido, a toalha deve ser trocada a cada novo procedimento.

É importante a escolha adequada das esponjas e das escovas para a lavagem dos materiais. O critério norteador é que as esponjas e escovas sejam capazes de acessar plenamente as partes interna e externa dos materiais. Por exemplo, para a limpeza adequada de um tubo de fonação com 35 cm de comprimento e 9 mm de diâmetro é necessário uma esponja e uma escova. A parte externa do tubo pode ser lavada com uma esponja retangular comum. A parte interna do tubo necessita de uma escova com cabeça estreita e cabo longo, que seja capaz de adentrar no tubo.

Também se recomenda o uso de detergente enzimático e não detergente comum (exemplos aqui e aqui). O detergente enzimático possui as enzimas protease, lipase, carboidrase e amilase que ajudam a desprender mais facilmente proteínas, gorduras, carboidratos e amido, respectivamente. Este tipo de detergente é exclusivo para uso profissional, não devendo ser utilizado em ambiente doméstico.

 

Desinfecção química de médio nível

Artigos não críticos (tais como: espelho, espelho nasal milimetrado, paquímetro e cabo de microfone) entram em contato apenas com a pele íntegra. Portanto, requerem desinfecção de médio nível antes de serem reutilizados por outro paciente.

A desinfecção de médio nível inativa a maior parte dos micro-organismos (bactérias, micobactérias, vírus e fungos). Para fazer este tipo de desinfecção, pode-se utilizar álcool etílico a 70%. Se os artigos apresentarem secreção visível, deverão obrigatoriamente passar pelo processo de limpeza antes de serem submetidos à desinfecção de médio nível. Se não apresentarem, podem ser diretamente submetidos à desinfecção.

A seguir, a sequência e os cuidados para uso do álcool etílico a 70%:

• Equipamentos de proteção individual: apenas luvas de látex para proteger as mãos contra ressecamento.
• Friccionar o álcool 70% com auxílio de algodão ou pano diretamente sobre o material a ser desinfectado. Deixar secar naturalmente. Fazer isso três vezes.
• Se o material necessitar de armazenamento (como, por exemplo, espelho nasal milimetrado ou paquímetro), o recipiente também deverá receber desinfecção de médio nível para evitar recontaminação. O recipiente deverá ser mantido vedado. Colocar etiqueta com a data do processamento e o responsável.
• Armazenar os artigos processados em área seca, limpa, fechada e exclusiva para este fim (caixa plástica ou armário).
• A desinfecção é válida por 7 dias. Passado este período, o material deverá ser desinfectado novamente.
• A aplicação repetida do álcool é contraindicada em borrachas (como látex e silicone) e em alguns plásticos (como acrílico).

No caso do reprocessamento de materiais clínicos com desinfecção de médio nível, sem sujidade visível e sem necessidade de armazenamento, a sequência dos processos é:

Desinfecção de médio nível → secagem.

No caso do reprocessamento de materiais clínicos com desinfecção de médio nível, sem sujidade visível e com necessidade de armazenamento, a sequência dos processos é:

Desinfecção de médio nível → secagem → armazenamento.

No caso do reprocessamento de materiais clínicos com limpeza, desinfecção de médio nível e armazenamento, a sequência dos processos é:

Limpeza à enxágue à secagem → desinfecção de médio nível → secagem → armazenamento.

Saiba mais:
– Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde (Anvisa, 1994).
– Importância do álcool no controle de infecções em serviços de saúde (Santos et al., 2002).

 

Desinfecção química de alto nível

Artigos semicríticos (tais como: espéculos, guias de língua e tubos de fonação) entram em contato com mucosas e requerem desinfecção de alto nível (no mínimo) ou esterilização.

A desinfecção de alto nível inativa quase todos os micro-organismos, exceto os esporos bacterianos e os príons. Para fazer este tipo de desinfecção, pode ser utilizado glutaraldeído a 2% (da mesma família química que o formaldeído). Importante frisar que os materiais só irão passar pelo processo de desinfecção após terem passado pelo processo de limpeza. Caso contrário, a desinfecção de alto nível não ocorre.

A seguir, a sequência e os cuidados para uso do glutaraldeído a 2%:

• Equipamentos de proteção individual:
  • Luvas de borracha para proteger as mãos do contato direto com a substância saneante;
  • Avental impermeável de manga longa para proteger a roupa;
  • Óculos e máscara próprios para vapores químicos;
  • Botas impermeáveis são indicadas para o caso de se derramar acidentalmente o saneante no chão.
• Manter o ambiente bem ventilado.
• O recipiente com a solução pode ser de vidro ou plástico. É importante que o recipiente seja três vezes maior do que o necessário para a solução de glutaraldeído (ver o motivo no item relativo ao descarte do produto).
• O glutaraldeído puro é ácido (pH entre 3 e 4), o qual deve ser alcalinizado com bicarbonato de sódio (pH entre 7,5 e 8,5). É esta solução alcalina que deve ser utilizada na desinfecção de alto nível. Geralmente o glutaraldeído e o bicarbonato de sódio já são vendidos em conjunto.
• Mergulhar totalmente os materiais na solução por 30 minutos, cuidando para não haver bolhas de ar.
  • Exemplos da ação microbicida ao longo do tempo: destrói o VHB em 5 minutos e o bacilo da tuberculose em 20 minutos.
• Manter o recipiente fechado durante o período de desinfecção para impedir a evaporação do saneante e consequentes reações adversas para o profissional que está fazendo a manipulação.
• O enxágue deve remover quaisquer resquícios do saneante. Deve ser utilizado um recipiente com água potável ou purificada; não é necessário utilizar água esterilizada, porque o material não está estéril. Devem ser feitos três enxágues.
  • Materiais como o látex, por serem muito porosos, podem reter a substância saneante se não forem bem enxaguados.
• Secar bem com toalha limpa, a qual deve ser reprocessada (lavada) após o uso. A umidade residual pode ser fonte de recolonização bacteriana.
• Armazenar em recipiente que também tenha recebido desinfecção de alto nível para evitar recontaminação. Manter o recipiente vedado. Colocar etiqueta com a data do processamento e o responsável.
• A desinfecção é válida por 7 dias. Passado este período, o material deverá ser desinfectado novamente.
• Armazenar os artigos processados em área seca, limpa, fechada e exclusiva para este fim (caixa plástica ou armário).
• A solução de glutaraldeído ativada com bicarbonato de sódio dura 14 ou 28 dias. Após este período, deve ser descartada, porque não terá mais as características saneantes desejadas. Entretanto, se forem observados depósitos no fundo do recipiente ou mudança de coloração do glutaraldeído, a solução deve ser descartada, mesmo que ainda esteja dentro do prazo de 14 ou 28 dias.
• A temperatura no ambiente de armazenamento não pode ultrapassar 25ºC.
• Devido à sua toxicidade, não pode haver uso ou armazenamento de glutaraldeído na sala de atendimento aos pacientes ou em locais com trânsito de pacientes. A ingestão acidental de glutaraldeído causa dor intensa, inflamação, ulceração e necrose da mucosa do sistema digestivo. Em contato com os olhos, o glutaraldeído causa inflamação grave.
• Devido à sua toxicidade, pessoas com histórico de asma e/ou alergias não podem manipular glutaraldeído. Se houver reações adversas no sistema respiratório ou na pele, o uso do glutaraldeído deve ser descontinuado. Recomenda-se que o profissional que manipula glutaraldeído tenha acompanhando médico a cada seis meses para monitoramento das funções respiratória, hepática e neurológica.
• Devido à sua toxicidade, o nível de glutaraldeído no ar não pode ultrapassar 0,02 ppm. Por isso, é necessário ter equipamento para medição de gases. Se ultrapassar, ocorrerá irritação nos olhos, na pele e nas mucosas nasal e bucal, além de cefaleia, náuseas e vômitos. Neste caso, deve-se melhorar a ventilação do ambiente.
• O glutaraldeído tem comprovado potencial carcinogênico.
• O descarte de glutaraldeído 2% pode ser feito de duas maneiras:
  • No esgoto comum desde que a solução seja neutralizada com bissulfito de sódio. Para neutralizar glutaraldeído a 2% é necessário bissulfito de sódio também a 2%. Adicionam-se dois gramas de bissulfito de sódio em 100 ml de água. Para cada litro de glutaraldeído 2%, adicionar dois litros de bissulfito de sódio a 2%. Por isso é preciso que o recipiente seja três vezes maior do que o necessário para a solução de glutaraldeído. Aguardam-se cinco minutos até ocorrer a reação química, a qual irá originar uma solução de água e sal, que não é tóxica. O resíduo tratado pode ser descartado no esgoto comum.
  • Como resíduo químico se a solução não for neutralizada. O glutaraldeído deve ser colocado em um recipiente resistente (pode ser de plástico) e que possua tampa rosqueada. Na cidade de São Paulo, a empresa que faz a coleta de resíduos de serviços de saúde é a Loga. Maiores informações sobre cadastramento do serviço de saúde, pagamento da taxa de coleta e documentos necessários para a entrega dos resíduos, aqui.

A grande vantagem da desinfecção química de alto nível é seu baixo custo em curto prazo: cinco litros de glutaraldeído custam aproximadamente R$ 30.

Dentre as desvantagens, pode-se citar:

– Se o enxágue não for muito bem feito, podem ficar resíduos da substância saneante no material. Levando em consideração que o material entrará em contato com a mucosa bucal, poderá haver irritação.

– Devido a sua toxicidade, é preciso especial atenção para não ocorrer acidentes com pacientes (principalmente crianças). Também é preciso ficar atento para a ocorrência de reações adversas com o profissional que manipula o produto.
No caso do reprocessamento de materiais clínicos com limpeza e desinfecção de alto nível, a sequência dos processos é:

Limpeza → enxágue → secagem → desinfecção de alto nível → triplo enxágue → secagem → armazenamento.

Saiba mais:
– “Manual de limpeza de desinfecção de aparelhos endoscópios” (SOBEEG e Anvisa).
– “Glutaraldeído em estabelecimentos de assistência à saúde” (Anvisa, 2007).

 

Uma nota sobre o hipoclorito de sódio

Em princípio, o hipoclorito de sódio a 2% pode ser utilizado para fazer desinfecção química de alto nível de artigos reutilizáveis. A sequência e os cuidados de utilização são:

• Equipamentos de proteção individual:
  • Luvas de borracha para proteger as mãos;
  • Avental impermeável de manga longa para proteger a roupa;
  • Óculos e máscara de proteção para proteger contra respingos no rosto;
  • Botas impermeáveis são indicadas para o caso de se derramar acidentalmente o saneante no chão.
• O recipiente com a solução deve ser de plástico (o hipoclorito corrói metais) e de cor escura (o hipoclorito é instável na presença de luz).
• Mergulhar totalmente os materiais na solução por 30 minutos, cuidando para não haver bolhas de ar.
• Manter o recipiente fechado durante o período de desinfecção.
• O enxágue deve remover quaisquer resquícios do saneante. Deve ser utilizado um recipiente com água potável ou purificada; não é necessário utilizar água esterilizada, porque o material não está estéril. Devem ser feitos três enxágues.
• Secar bem com toalha limpa, a qual deve ser reprocessada (lavada) após cada procedimento. A umidade residual pode ser fonte de recolonização bacteriana.
• Armazenar em recipiente que também tenha recebido desinfecção de alto nível para evitar recontaminação. Manter o recipiente vedado. Colocar etiqueta com a data do processamento e responsável.
• A desinfecção é válida por 7 dias. Passado este período, o material deverá ser desinfectado novamente.
• Armazenar os artigos processados em área seca, limpa, fechada e exclusiva para este fim (caixa plástica ou armário).
• A solução de hipoclorito de sódio dura 24 horas. Após este período, deve ser descartada, porque não terá mais as características saneantes desejadas.
• Devido à sua toxicidade, não pode haver uso ou armazenamento de hipoclorito de sódio na sala de atendimento aos pacientes ou em locais com trânsito de pacientes. A ingestão acidental de hipoclorito de sódio causa graves queimaduras na mucosa do sistema digestivo. Em contato com os olhos, o hipoclorito de sódio causa conjuntivite química, queimaduras e cegueira. O contato prolongado com a pele causa queimaduras.

Entretanto, a utilização constante do hipoclorito de sódio é inviável devido ao seu modo de descarte:

• Para ser descartado no esgoto comum, a solução de hipoclorito de sódio precisa ser diluída em água na concentração de 1:1000. Assim, para cada litro de hipoclorito de sódio são necessários mil litros de água potável. Esse procedimento inviabiliza o uso constante desta substância saneante. É por isso que a utilização do hipoclorito de sódio é limitada à desinfecção de superfícies fixas.
• Também é possível descartar como resíduo químico. Neste caso, devem ser feitos todos os procedimentos para este tipo de descarte especial.

– Saiba mais:
Ciclo Cloro 2,5% (Ciclo Farma)

 

Esterilização física

Algumas bactérias, quando estão em condições ambientais desfavoráveis, são capazes de se transformar em esporos: a célula se desidrata, forma uma parede espessa e sua atividade metabólica se reduz. Sob essas condições, o esporo é capaz de sobreviver por muitos anos. Quando as condições ambientais se tornam favoráveis novamente, o esporo se reidrata e volta a ser uma bactéria ativa. Um exemplo é o Clostridium botulinum, que causa o botulismo, infecção geralmente fatal. Os esporos não são destruídos a 100ºC.

Os príons, por outro lado, são partículas de proteínas que não contêm DNA ou RNA. São os agentes infecciosos de estrutura mais simples. Eles são capazes de induzir doenças degenerativas no sistema nervoso central (encefalopatias espongiformes). Os príons resistem a altas temperaturas: para destruí-los são necessários 134ºC.

Para destruir esporos bacterianos e príons, são utilizadas autoclaves. Esses equipamentos geralmente trabalham com vapor saturado a 121ºC durante 30 minutos. O vapor saturado é um vapor com temperatura equivalente ao ponto de ebulição da água na pressão considerada. Por exemplo, com a pressão de 1 kgf/cm, a água entra em ebulição a 121ºC. Como as autoclaves sempre destroem os esporos bacterianos, diz-se que fazem esterilização. A destruição dos príons dependerá da temperatura máxima que a autoclave é capaz de atingir: se chegar a pelo menos 134ºC, os príons também serão eliminados. Entretanto, o aumento da temperatura de trabalho da autoclave é problemático, porque está atrelado ao aumento de pressão interna da máquina. Assim, para aumentar a temperatura de 121º para 133ºC, é preciso dobrar a pressão no interior do equipamento (fonte: Stermax), o que aumenta a probabilidade de acidentes.

Boa parte dos materiais utilizados na fonoaudiologia são confeccionados em plástico ou em silicone. A maioria dos plásticos não resiste à temperatura de 121ºC da autoclave, mas alguns sim. Na tabela a seguir, exemplos de plásticos, suas aplicações mais comuns e seus respectivos pontos de fusão. Lembrando que os plásticos citados são apenas alguns dos existentes, havendo outros (como poliestireno, PET e nylon).

 

Fonte: MSPC.

 

Se o ponto de fusão do plástico for acima de 121ºC, ele não irá derreter se for autoclavado. Dos plásticos listados na tabela, o policarbonato e o polipropileno apresentam ponto de fusão acima de 121ºC.

O plástico que mais se adequa à autoclavagem é o polipropileno (sendo, inclusive, o material de escolha para o envelope de esterilização). O policarbonato, por sua vez, tende a se enfraquecer com repetidas autoclavagens. Produtos fonoaudiológicos confeccionados em prolipropileno incluem o auxiliar para afilamento lingual.

A borracha de silicone resiste muito bem em temperaturas inferiores a 150ºC (fonte: Tecnosil). Produtos fonoaudiológicos confeccionados em silicone incluem guia de posicionamento labial e tubos de fonação.

Sequência e cuidados para a autoclavagem:

• Os materiais devem ter sido adequadamente limpos e secos.
• Colocar o material em embalagens específicas para autoclaves (por exemplo, em envelopes de papel grau cirúrgico). Alguns envelopes são autosselantes. Quando o envelope não é autosselante, é necessário ter uma seladora para realizar o fechamento adequado da embalagem.
• Organizar os envelopes na autoclave de forma a não sobrecarregar a máquina. Não é permitido empilhar envelopes. Cada envelope deve ficar livre para poder receber o vapor saturado.
• Autoclaves utilizam água destilada e não água corrente comum. É possível adquirir garrafas deste tipo de água (são de baixo custo) ou adquirir um destilador de água.
• Selecionar o ciclo de esterilização. O processo inclui a remoção de todo o ar do interior da autoclave, a introdução do vapor e a secagem final.
• Após o término do ciclo (aproximadamente uma hora), colocar etiqueta na embalagem com a data do processamento e o responsável. A esterilização é válida por 7 dias. Se houver possibilidade de o material não ser utilizado neste período, pode-se colocar a embalagem dentro de um saco plástico selado. Neste caso, a esterilização é válida por 30 dias.
• Armazenar os artigos processados em área seca, limpa, fechada e exclusiva para este fim (caixa plástica ou armário).
• A embalagem com o material só deve ser aberta no momento do uso e na frente do paciente.
• Uma vez por semana, na primeira carga do dia, é necessário fazer o teste biológico para verificar se a autoclave realmente está esterilizando. É necessário ter uma incubadora biológica e as ampolas de teste. As ampolas contêm esporos bacterianos (geralmente o Bacillus stearothermophilus). Uma ampola é colocada na autoclave junto com os materiais a serem esterilizados. Após o final do ciclo, essa ampola é colocada na incubadora biológica junto com a outra ampola que não passou pela autoclave. Se a esterilização foi bem sucedida, os esporos bacterianos não irão se reproduzir e a cor da ampola ficará preta. Por outro lado, os esporos bacterianos da ampola que não passou pela autoclave irão se reproduzir e a cor ficará amarela. Os resultados dos testes devem ser catalogados em pasta específica. Esta pasta é solicitada no momento da inspeção pela Vigilância Sanitária Municipal.
• Após as manutenções preventivas ou corretivas, também se deve realizar o teste biológico. Anotar os resultados na pasta.

Em curto prazo, o custo da aquisição da autoclave é maior em relação ao glutaraldeído. Entretanto, em longo prazo a equação se inverte.

A esterilização física com autoclave possui uma série de vantagens em relação à desinfecção química de alto nível:

• Qualidade superior de descontaminação.
• Não há possibilidade de haver resíduos de saneante nos materiais.
• Maior praticidade:
  • Não há necessidade de triplo enxágue dos materiais;
  • Não há necessidade de secagem manual dos materiais;
  • Não utiliza água destilada em abundância.

A Anvisa considera a autoclavagem o método de maior facilidade operacional, de maior eficácia e de menor custo a longo prazo.
Saiba mais:
– Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde (Anvisa, 1994).

 

Pequeno glossário

 

Água purificada (desmineralizada/deionizada ou destilada)

É a água quimicamente pura, ou seja, livre de íons, sais minerais e metais pesados. Os métodos de obtenção da água desmineralizada/deionizada e da destilada são diferentes, mas o resultado obtido é o mesmo.

 

Água estéril

É a água biologicamente pura, ou seja, livre de micro-organismos patogênicos.

 

Artigos não críticos

São artigos que entram em contato apenas com a pele íntegra. Incluem-se aqui termômetros, manguitos, muletas. Esses artigos devem receber limpeza e desinfecção de médio nível com álcool 70%.

 

Artigos semicríticos

São artigos que entram em contato com mucosa íntegra ou com pele não íntegra. Incluem-se aqui termômetros e endoscópios. Esses artigos devem receber limpeza e desinfecção de alto nível (no mínimo).

 

Artigos críticos

São artigos que penetram tecidos corporais. Incluem-se aqui agulhas de punção, fluidos para aplicação intravenosa, implantes, cateteres e materiais cirúrgicos. Todos esses artigos devem receber limpeza e esterilização antes de serem reutilizados.

 

Referência do glossário:

Desinfecção e esterilização (Kalil & Costa, 1994)