Neste post, procuro resumir os principais achados sobre casos de comorbidade entre gagueira e alteração fonológica.
Idades de início da gagueira e da alteração fonológica
Para alguns pesquisadores (veja aqui e aqui), o fator que mais motiva a pesquisa das relações entre gagueira e alteração fonológica é que ambas iniciam na mesma época do desenvolvimento infantil, aproximadamente entre 1 ano e meio e 4 anos. Ou seja, haveria uma correlação temporal no surgimento e na ocorrência dos dois distúrbios. Entretanto, a coexistência não implica necessariamente que haja interação entre os dois distúrbios (veja aqui).
É mais fácil para os pais relatarem a idade de início da gagueira do que da alteração fonológica. A gagueira é caracterizada por manifestações muito específicas (repetições, alongamentos e/ou bloqueios em nível sublexical). Então, não costuma ser difícil perceber sua ocorrência e, em muitos casos, os pais conseguem precisar a data de início dos sintomas. Por outro lado, a alteração fonológica é caracterizada pelo uso de processos fonológicos para além da idade esperada ou pelo uso de processos não esperados durante a aquisição de linguagem. O problema é que mesmo uma criança com desenvolvimento absolutamente normal “fala errado” até os 5 ou 6 anos. Neste sentido, costuma ser muito difícil para os pais relatarem quando determinado processo fonológico começou.
Embora não existam pesquisas que tenham estudado qual das duas desordens tende a iniciar primeiro, observações clínicas sugerem que a alteração fonológica inicia antes da gagueira. Tanto que é conhecido o fato de que algumas crianças em terapia para alteração fonológica passam a exibir hesitações ao longo do processo (veja aqui). Entretanto, o aparecimento dessas hesitações pode apenas ser consequência da desestabilização do antigo sistema fonológico da criança, conforme visto no segundo texto desta série.
Frequência de comorbidade entre gagueira e alteração fonológica
Qual é a frequência de coocorrência de gagueira e alteração fonológica?
De acordo com Marilyn Nippold (artigo de revisão), a resposta mais honesta para esta pergunta é: ninguém sabe (pelo menos por enquanto). Mas então de onde vem a ideia generalizada de que um terço das crianças com gagueira também apresenta alteração fonológica? Segundo a autora, de diversos estudos com uma série de problemas metodológicos.
Os problemas metodológicos mais frequentemente encontrados nos estudos podem ser assim resumidos:
- Ausência de grupo controle pareado por sexo, idade, dialeto materno e nível socioeconômico. É somente na comparação direta das crianças que gaguejam com seus pares que é possível concluir com segurança se há ou não diferenças significativas entre os grupos. Sem o pareamento, é impossível saber se as crianças realmente apresentam alteração fonológica ou se a variabilidade encontrada é estatisticamente normal.
- Uso de avaliações informais para analisar a aquisição do sistema fonológico. São necessárias análises sistemáticas e formais para se chegar a resultados confiáveis.
- Uso de triagens ao invés de testes diagnósticos. As triagens avaliam as ocorrências fonológicas mais frequentes na língua em questão, mas não todas as ocorrências possíveis.
- Uso excludente de avaliações diagnósticas objetivas (teste de nomeação de figuras ou fala espontânea) quando o ideal seria utilizar as duas avaliações. É possível que o desempenho seja melhor no teste de nomeação de figuras (enunciados de uma única palavra) em comparação com a fala espontânea, principalmente em casos de crianças com alterações fonológicas sutis.
- Critério único para o diagnóstico de alteração fonológica em todas as faixas etárias. O diagnóstico deve levar em conta o fator idade. Não é possível utilizar os mesmos critérios para crianças pré-escolares e escolares, por exemplo.
- Não diferenciação em relação aos diagnósticos de retardo fonológico (“phonological delay”) e distúrbio fonológico (“phonological disorder”). “Retardo fonológico” é o uso de processos fonológicos esperados durante a aquisição de linguagem para além da faixa etária prevista. “Distúrbio fonológico” é o uso de processos não esperados durante a aquisição de linguagem.
Costuma-se dizer que 30-40% das crianças com gagueira também apresentam alteração fonológica, enquanto apenas 2-6% das crianças da população geral apresentam alteração fonológica. Segundo a revisão de Marilyn Nippold, a estimativa de coocorrência de gagueira e alteração fonológica pode estar bastante superestimada. O que não é o mesmo que afirmar que gagueira e alteração fonológica não ocorram em conjunto: há diversas crianças que de fato apresentam os dois distúrbios, mas a porcentagem de ocorrência de alteração fonológica em crianças com gagueira pode ser estatisticamente equivalente em relação às crianças sem gagueira.
Um estudo feito por Linda Louko e colaboradores investigou se crianças que gaguejam são mais propensas a apresentarem processos fonológicos em relação a seus pares que não gaguejam. Foram avaliadas 30 crianças com gagueira e mais 30 crianças sem gagueira. Todas entre 2 e 7 anos e falantes do inglês. A fala foi avaliada através de interação espontânea da criança com sua mãe. Uma amostra de 300 palavras foi analisada em relação aos processos fonológicos. Ao todo, foram identificados 18 processos na fala das crianças.
Os resultados indicaram não haver diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação ao número de processos fonológicos produzidos (3 processos para cada criança com gagueira e 2 processos para cada criança sem gagueira, em média). Entretanto, quando os grupos foram comparados em relação à ocorrência de cada processo, o processo de simplificação de ataque complexo (“cluster reduction”) foi estatisticamente mais frequente na fala das crianças com gagueira em relação às sem gagueira.
O estudo, portanto, sugeriu que crianças com gagueira apresentam aquisição lentificada do sistema fonológico da língua materna, principalmente em se tratando de sílabas com estruturas mais complexas (como a CCV).
Este estudo de Linda Louko e colaboradores fornece argumentos para a Hipótese do Reparo Encoberto. As crianças com gagueira se deparariam com mais erros durante a codificação fonológica e corrigiriam muitos desses erros, fazendo a gagueira emergir na superfície textual e fazendo com que não houvesse diferença significativa entre o número de processos fonológicos dessas crianças em relação às crianças sem gagueira. Além disso, a maior ocorrência do processo de simplificação de ataque complexo poderia indicar maior lentidão para a aquisição de formas complexas pelo sistema fonológico das crianças com gagueira.
Coocorrência de alteração fonológica e de gagueira na mesma sílaba
Um estudo realizado por Lesley Wolk e colaboradores analisou a frequência da gagueira em crianças com alteração fonológica. Sete meninos entre 4 e 5 anos participaram da pesquisa. Todos tinham diagnóstico de gagueira e alteração fonológica. As crianças brincaram com suas mães durante 30 minutos; o texto falado produzido nesta interação foi analisado. Os resultados a seguir são todos baseados nas médias de ocorrências relatadas no artigo.
Segundo as premissas da Hipótese do Reparo Encoberto, a gagueira deveria ocorrer menos em sílabas com erros fonológicos (indício da não correção daqueles erros) e deveria ocorrer mais em sílabas sem erros fonológicos (indício da correção dos erros).
Cada texto falado apresentou 424 sílabas, em média. Destas, 76% não apresentaram erros fonológicos e 24% apresentaram erros fonológicos. A gagueira ocorreu igualmente nas sílabas com e sem erros fonológicos: 14% em cada. Portanto, esta primeira análise indicou que a frequência da gagueira não se modificou nas sílabas que continham erros fonológicos.
Os autores então analisaram a ocorrência de gagueira apenas no processo de simplificação de ataque complexo (ou seja, em sílabas com a estrutura CCV). Este é um dos últimos processos a serem superados pelas crianças.
Cada texto falado apresentou 376 palavras, em média. Destas, 6% eram palavras iniciadas por ataque complexo. Destas, 57% foram produzidas com simplificação e 43% foram produzidas sem simplificação. A ocorrência de gagueira foi de 30% nas palavras com simplificação e de 10% nas palavras sem simplificação do ataque complexo. A diferença foi estatisticamente significativa.
Os autores concluíram que a ocorrência de gagueira é maior apenas em sílabas com estruturas mais complexas (como a CCV), que são as aprendidas mais tardiamente durante a aquisição de linguagem.
Os resultados do estudo não deram suporte para a Hipótese do Reparo Encoberto.
Gravidade da alteração fonológica e da gagueira
A gravidade da alteração fonológica influencia a gravidade da gagueira? Brent Gregg & Ehud Yairi se propuseram a responder a esta questão e publicaram artigos sobre o assunto: um em 2007 e outro em 2012. A discussão a seguir será focada no artigo mais atual.
Participaram do estudo 29 crianças entre 2 e 4 anos, falantes nativas do inglês americano. Todas tinham diagnóstico de gagueira, a qual havia iniciado há menos de 6 meses.
A gravidade da gagueira foi considerada em função do número de hesitações gaguejadas, duração das hesitações, tensão e características acessórias, podendo ser classificada de limítrofe (1 ponto) até muito grave (7 pontos). Os autores selecionaram sujeitos que foram classificados como tendo pelo menos gagueira leve (3 pontos).
Todas as crianças apresentavam alteração fonológica, definida como a presença de pelo menos dois processos fonológicos não mais esperados para a idade ou pela presença de um processo fonológico não esperado no desenvolvimento. O sistema fonológico foi avaliado através da nomeação falada de 50 figuras. Foi calculada a porcentagem de erros fonológicos. A gravidade foi considerada da seguinte forma:
– De 0 a 19%: leve
– De 20 a 39%: moderado
– De 40 a 59%: grave
– De 60 a 100%: muito grave
As crianças foram posteriormente divididas em dois grupos. No grupo 1, estavam 14 crianças com alteração fonológica grave. No grupo 2, estavam 15 crianças com alteração fonológica leve.
Os resultados indicaram não haver nenhuma correlação estatisticamente significativa entre a gravidade da alteração fonológica e a gravidade da gagueira:
- No grupo 1, a gravidade da alteração fonológica variou entre 39 e 61% (média de 45%) e o número de sílabas gaguejadas variou entre 4 e 24% (média de 11%).
- No grupo 2, a gravidade da alteração fonológica variou entre 5 e 19% (média de 12%) e o número de sílabas gaguejadas variou entre 5 e 27% (média de 13%).
Portanto, os resultados do estudo sugeriram que a gravidade da alteração fonológica não influencia a gravidade da gagueira. Ou seja, não é porque a alteração fonológica é grave que a gagueira será grave.
Em um artigo de revisão, Marilyn Nippold cita outras pesquisas que também não encontraram correlação entre gravidade da gagueira e gravidade da alteração fonológica.
Uma possível previsão da Hipótese do Reparo Encoberto é que, quanto mais grave a alteração fonológica, mais leve a gagueira (porque menos correções seriam feitas) e vice-versa. Portanto, este é mais um estudo que não forneceu suporte para a Hipótese.
Alteração fonológica e risco para gagueira crônica
A fonoaudióloga Elaine Paden & colaboradores publicaram artigos sobre gagueira temporária e persistente e alteração fonológica. Um dos artigos é de 1999 e o outro é de 2002. Vamos discutir os principais achados dos estudos.
Participaram do estudo 84 crianças, todas com diagnóstico de gagueira. A maioria foi avaliada pela primeira vez em até 6 meses após o início da gagueira (idades iniciais entre 2 e 5 anos). O artigo de 1999 reportou os resultados da avaliação fonológica próxima ao início da gagueira e um ano depois. O artigo de 2002 reportou os resultados da avaliação fonológica dois anos depois do início da gagueira. É um estudo longitudinal, portanto.
No geral, as crianças foram acompanhadas ao longo de quatro anos (e não apenas dois). Após esse período, das 84 crianças com diagnóstico inicial de gagueira, 62 melhoraram sem qualquer intervenção terapêutica e 22 continuaram a apresentar gagueira.
A fonologia foi avaliada com teste específico para a língua inglesa (nomeação de 50 figuras). A gravidade foi considerada da seguinte forma:
– De 0 a 19%: leve
– De 20 a 39%: moderado
– De 40 a 59%: grave
– De 60 a 100%: muito grave
Avaliação fonológica próxima ao início da gagueira (artigo de 1999)
Os resultados indicaram que as crianças que, mais tarde, teriam gagueira recuperada e as que teriam gagueira persistente apresentaram 23% e 30% de erros fonológicos, respectivamente. Esta diferença foi estatisticamente significativa.
Em relação à gravidade:
- 50% das crianças que teriam gagueira recuperada apresentou alteração fonológica leve; 40% e 10% apresentou alteração fonológica moderada e grave, respectivamente.
- 50% das crianças que teriam gagueira persistente apresentou alteração fonológica moderada; 20% e 30% apresentou alteração fonológica leve e grave, respectivamente.
Os padrões que apresentaram índices de erros de 40% ou mais foram as líquidas (/l, r/) e os ataques complexos.
Avaliação fonológica um ano depois do início da gagueira (artigo de 2002)
Os resultados indicaram que as crianças que teriam gagueira recuperada e persistente apresentaram 19% e 22% de erros, respectivamente. Esta diferença não foi estatisticamente significativa.
Em relação à gravidade:
- 70% das crianças que teriam gagueira recuperada apresentou alteração fonológica leve; 25% e 5% apresentou alteração fonológica moderada e grave, respectivamente.
- 60% das crianças que teriam gagueira persistente apresentou alteração fonológica moderada; 40% e 0% apresentou alteração fonológica leve e grave, respectivamente.
Os padrões que apresentaram os maiores índices de erros continuaram sendo as líquidas (/l, r/) e os ataques complexos.
Avaliação fonológica dois anos depois do início da gagueira (artigo de 2002)
Os resultados indicaram que as crianças com gagueira recuperada e persistente apresentaram 8% de erros. Esta diferença não foi estatisticamente significativa.
Apenas 15 das 84 crianças continuaram a apresentar mais de 40% de erros dois anos depois da avaliação inicial. Das 15 crianças, 12 eram do grupo de gagueira recuperada e 3 do grupo de gagueira persistente. A alteração mais típica era com a líquida /r/.
Os resultados do estudo longitudinal indicaram, portanto, que crianças que terão gagueira de forma crônica apresentam pior desempenho fonológico na época de início da gagueira em relação a crianças que terão gagueira passageira. Entretanto, o pior desempenho fonológico não se mantém um ou dois anos depois do início da gagueira. Ou seja, déficits fonológicos mais graves na época de início da gagueira estão correlacionados com a cronificação da gagueira.
Este é um estudo que fornece suporte para a Hipótese do Reparo Encoberto. Poderia ser interpretado que déficits fonológicos mais graves exigem uma maior quantidade de correções pré-articulatórias, levando à cronificação da gagueira.
Conclusões
É ideia corrente que crianças com gagueira apresentam alto índice de alteração fonológica (30-40%) em relação a crianças sem gagueira (2-6%). Entretanto, esta incidência pode estar bastante superestimada, porque os estudos que sugeriram esta taxa apresentam diversos problemas metodológicos.
Crianças com gagueira apresentam o mesmo número de processos fonológicos em comparação a crianças sem gagueira. Entretanto, o processo de simplificação de ataque consonantal é mais frequente em crianças com gagueira, sugerindo maior lentidão na aquisição de formas silábicas complexas.
A gagueira ocorre igualmente em sílabas com e sem erros fonológicos. Entretanto, ocorre com maior frequência em sílabas com ataque complexo, principalmente se houver simplificação do ataque.
A gravidade da alteração fonológica não se correlaciona com a gravidade da gagueira. Então, não necessariamente crianças com alteração fonológica grave também apresentam gagueira grave.
Crianças que apresentam alteração fonológica moderada ou grave na época do surgimento dos primeiros sintomas de gagueira têm maior chance de desenvolver gagueira crônica em comparação a crianças que apresentam alteração fonológica leve na época dos primeiros sinais de gagueira.
